Риски и лечение рецидивов интраэпителиальных
повреждений шейки матки

Обсуждение

Накопленный мировой опыт подтверждает, что у  женщин, которым была выполнена конизация (LEEP), риск развития РШМ в течение 15 и более лет после операции повышен по сравнению с популяцией без вмешательств на ШМ. Эти факты указывают на то, что такие пациентки нуждаются в долгосрочной стратегии тщательного наблюдения [9, 10].

Это соответствует новейшим рекомендациям Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP), поскольку его специалисты рекомендуют непрерывное наблюдение с ВПЧ-контролем независимо от возраста женщин [11]. Наши результаты подтверждают современные знания о том, что статус ВПЧ после лечения является сильным предиктором рецидива заболевания, что требует разработки новых подходов для снижения рисков персистенции ВПЧ.

Также среди ВПЧ-поло‑ жительных женщин краткосрочный риск рецидива заболевания был дополнительно спрогнозирован ста‑ тусом границы, поскольку у женщин с положительными границами 4‑летний абсолютный риск развития CIN2+ составляет 14,2 % [11].
В нашем анализе причин рецидивов мы также определили этот фактор как решающий в быстром возврате болезни. С учетом того, что сегодня предпочтение полностью отдается эксцизионным методам лечения женщин c HSIL, необходимо запрашивать четкую гистологическую оценку глубины поражения, данные о вовлеченности крипт, состоянии краев резекции, оценку соскоба с оставшегося края резекции.

Иногда для более точной диагностики необходимо прибегать к дополнительному ИГХ-окрашиванию. Вовлеченность цервикальных крипт объективная причина неполноценности эксцизий и  высокого риска развития рецидива. В литературе часто описываются случаи недооценки степени эпителиальных повреждений по материалу ограниченных биопсий, повлекшей за собой неправильное ведение пациенток.

В наших наблюдениях при экспертном анализе образцов первичной операции у 45 пациенток тяжесть первичного поражения была переоценена как  более тяжелая. В целом общий показатель успешного хирургического лечения HSIL составляет >90 % [12, 13].

Многочисленные исследования отмечают ценность цитологического исследования в периоде наблюдения. Так, Y. Ge и соавт. обнаружили, что из 517 пациенток (CIN3), за которыми проводилось наблюдение после конизации ШМ, у 7 (1,3 %) развились рецидивы, которые были обнаружены по данным цитологического исследования мазков [1].

В наших наблюдениях реци‑ дивы дисплазий также были обнаружены при цитологическом исследовании, тестирование на ВПЧ проводилось уже после полученного подтверждения атипии клеток. Этот подход в России пока не соответствует мировым рекомендациям по наблюдению за пациентками после эксцизии ШМ.

ВПЧ-тестирование должно применяться более широко для выделения группы пациенток высокого риска, так как имеет очень высокую чувствительность. По  данным многих авторов, при‑ знаки персистенции ВПЧ после конизации сохраняются у 17,6–45,6 % пациенток, риск рецидива у них многократно выше – 36 % против 2 % больных с отрицательным ВПЧ-тестом после конизации [14].

В нашем анализе все пациентки с рецидивами SIL имели ВПЧ-положительный статус с высокой вирусной нагрузкой, что свидетельствует о длительном периоде персистенции вируса и высоком риске прогрессирования патологии эпителия. С учетом этих данных после хирургического лечения рецидива интраэпите‑ лиальных поражений шейки матки мы применили единственный лекарственный препарат ЦервиконДИМ (МНН: дииндолилметан), зарегистрированный с прямым показанием «лечение дисплазии ШМ». 3,3’-дииндолилметан (ДИМ) – продукт физиологической конверсии индол-3‑карбинола с широким спектром противоопухолевой активности, что подтверждено в экспериментах на животных моделях и в клинических исследованиях [15].

В опухолевых клетках ДИМ блокирует синтез онкобелка Е7, препятствует конверсии эстрадиола в  16a-OHE1, индуцирует процессы избирательного апоптоза вирус-инфицированных клеток, а также препятствует миграционной, инвазивной и ангиогенной активности опухолевых стволовых клеток [16, 17], которые, согласно современным пред‑ ставлениям, выступают главной причиной рецидивов и метастазов.

В клинических исследованиях при гистологической оценке тканей ШМ после аппликации Цервиконом-ДИМ выявлялась полная эпителизация поверхности эрозии на фоне отсутствия воспалительной инфильтрации в подслизистом слое [18, 19].С учетом данных, указывающих на значимую роль в канцерогенезе и развитии рецидивов HSIL ряда эпигенетических изменений в эпителии ШМ, таких как гиперметилирование ДНК, и данных о том, что вещества растительного происхождения, такие как ДИМ, способны предотвращать аномальные эпигенетические нарушения, мы добавили к хирургическому лечению 3‑месячный курс Цервикона-ДИМ интравагинально по 100 мг 2 ра‑ за в сутки.

Мы отметили хорошую переносимость и эффективность препарата, так как  при длительном (18 мес) наблюдении за пациентками ВПЧ-персистенции и признаков рецидива SIL не выявлялось. Таким образом, применение комбинированного подхода к лечению больных с рецидивами интраэпителиальных повреждений ШМ, в основе которого лежат удаление очага дисплазии и длительное воздействие на инфицированные клетки, апоптоз, ключевые молекулярные механизмы патологических процессов в тканях ШМ, позволяет добиться хорошего результа‑ та. Наши данные по применению Цервикона-ДИМ перекликаются с полученными коллегами результата‑ ми лечения ВПЧ-персистирующих поражений эпите‑ лия ШМ (LSIL) [20].